Nim : 30814136
Kelas : 4.2Es
ROOT CAUSE ANALYSIS
Apa Itu Root Couse Analysis ( RCA)
Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja).
Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur.
Selain itu, pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja dapat memudahkan pelacakan terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root Cause(s) adalah bagian dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasional) yang memberikan kontribusi, atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti oleh akibat yang tidak diharapkan.
Proses Analisis Akar Penyebab (RCA)
Analisis Akar Penyebab memiliki lima langkah diidentifikasi.
Langkah Satu: Menentukan Masalah
· Apa yang Anda lihat terjadi?
· Apa saja gejala spesifik?
Langkah Kedua: Kumpulkan data
· Apa bukti yang Anda miliki yang ada masalah?
· Berapa lama masalah ada?
· Apa dampak dari masalah?
Anda perlu menganalisis situasi penuh sebelum Anda dapat melanjutkan untuk melihat faktor-faktor yang berkontribusi terhadap masalah tersebut. Untuk memaksimalkan efektivitas RCA Anda, bersama-sama setiap orang - para ahli dan staf lini depan - yang mengerti situasi. Orang yang paling akrab dengan masalah dapat membantu membawa Anda ke pemahaman yang lebih baik dari masalah.
Sebuah alat yang bermanfaat pada tahap ini adalah CATWOE . Dengan proses ini, Anda melihat situasi yang sama dari perspektif yang berbeda: Pelanggan, orang-orang (Aktor) yang menerapkan solusi, proses Transformasi yang terkena, pandangan Dunia, Pemilik proses, dan kendala Lingkungan.
Langkah Tiga: Identifikasi Faktor-faktor kausal Kemungkinan
· Apa urutan kejadian mengarah ke masalah?
· Kondisi apa yang memungkinkan masalah terjadi?
· Masalah lain apa mengelilingi terjadinya masalah utama?
Selama tahap ini, mengidentifikasi sebagai faktor kausal sebanyak mungkin. Terlalu sering, orang mengidentifikasi satu atau dua faktor, dan kemudian berhenti, tapi itu tidak cukup.
Dengan RCA, Anda tidak ingin hanya mengobati penyebab paling jelas - Anda ingin menggali lebih dalam.
Gunakan perangkat ini untuk membantu mengidentifikasi faktor-faktor penyebab:
· Apresiasi - Gunakan fakta dan bertanya "Jadi apa?" untuk menentukan semua konsekuensi yang mungkin dari suatu fakta.
· 5 ways - Tanyakan "Mengapa?" sampai Anda mendapatkan akar masalah.
· Drill Down - Memecah masalah menjadi kecil, bagian-bagian rinci untuk lebih memahami gambaran besar.
· Diagram Sebab Akibat - Membuat grafik dari semua faktor penyebab yang mungkin, untuk melihat di mana masalahnya mungkin telah dimulai.
Langkah Empat: Identifikasi Akar Penyebab (s)
· Mengapa faktor kausal ada?
· Apa alasan sebenarnya masalah terjadi?
Gunakan perangkat yang sama yang digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor kausal (pada Langkah Tiga) untuk melihat akar dari setiap faktor. Alat ini dirancang untuk mendorong Anda untuk menggali lebih dalam pada setiap tingkat sebab dan akibat.
Langkah Lima: Kenalkan dan Menerapkan Solusi
· Apa yang dapat Anda lakukan untuk mencegah masalah terjadi lagi?
· Bagaimana solusi diimplementasikan?
· Siapa yang akan bertanggung jawab untuk itu?
· Apa resiko dari pelaksanaan solusi tersebut?
Menganalisis sebab-akibat proses Anda, dan mengidentifikasi perubahan yang diperlukan untuk berbagai sistem. Ini juga penting bahwa Anda merencanakan ke depan untuk memprediksi dampak dari solusi Anda. Dengan cara ini, Anda bisa melihat kegagalan potensial sebelum mereka terjadi.
Salah satu cara untuk melakukan ini adalah dengan menggunakan Modus Kegagalan dan Analisis Efek (FMEA). Alat ini dibangun di atas gagasan analisis risiko untuk mengidentifikasi titik-titik di mana solusi bisa gagal. FMEA adalah juga sistem yang bagus untuk melaksanakan seluruh organisasi Anda, sistem lebih dan proses yang menggunakan FMEA di awal, semakin kecil kemungkinan Anda memiliki masalah yang perlu Analisis Akar Penyebab di masa depan.
Analisis Dampak adalah alat lain yang berguna di sini. Ini akan membantu Anda menjelajahi konsekuensi positif dan negatif yang mungkin perubahan pada bagian yang berbeda dari sistem atau organisasi.
Strategi lain yang besar untuk mengadopsi adalah Kaizen , atau perbaikan terus-menerus. Ini adalah gagasan bahwa perubahan kecil terus-menerus menciptakan sistem yang lebih baik secara keseluruhan. Kaizen juga menekankan bahwa orang-orang terdekat proses harus mengidentifikasi tempat untuk perbaikan. Sekali lagi, dengan kaizen hidup dan sehat di perusahaan Anda, akar penyebab masalah dapat diidentifikasi dan diselesaikan dengan cepat dan efektif.
Poin Penting
Analisis akar penyebab (RCA) adalah proses yang berguna untuk memahami dan memecahkan masalah.
Mencari tahu apa peristiwa-peristiwa negatif yang terjadi. Kemudian, melihat sistem yang kompleks di sekitar masalah tersebut, dan mengidentifikasi titik-titik kunci dari kegagalan. Akhirnya, menentukan solusi untuk mengatasi titik-titik kunci, atau akar.
Anda dapat menggunakan banyak alat untuk mendukung Akar Penyebab Anda proses Analisis. Sebab dan akibat diagram dan 5 Way merupakan bagian integral dari proses itu sendiri, sedangkan FMEA dan Kaizen membantu meminimalkan kebutuhan untuk Root Cause Analysis di masa depan.
Sebagai perangkat analisis, Root Cause Analysis adalah cara penting untuk melakukan, komprehensif seluruh sistem meninjau masalah yang signifikan serta peristiwa dan faktor yang menyebabkan mereka.
Metode Analisis Akar Masalah ada 6 Sebagai Berikut:
1. Event Tree Analysis
Ini adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutanperistiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.
2. Fault Tree Analyis
Berikut Penjelasan dengan menggunakan teknik Fault Tree Analysi
Fault Tree Analysis adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yang berperan terhadap terjadinya kegagalan. Metode ini dilakukan dengan pendekatan yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi kegagalan atau kerugian dari kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-sebab suatu Top Event sampai pada suatu kegagalan dasar (root cause).
3. Failure Mode & Effect Analyis ( FMEA)
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya.
Secara umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai sebuah teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :
1. Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses selama siklus hidupnya,
2. Efek dari kegagalan tersebut,
3. Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan proses.
4. Systematic Couse and Analysis Tool (SCAT)
SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart.
Uraian tentang lima blok dalam SCAT Sebagai Berikut:
1. Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident
2. Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan
3. Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.
4. Blok yang kempat berisikan basic cause
5. Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk
mensukseskan loss control program.
5. Bird dan Lotfus -Loss Cousation
Ini teori telah membawa dasar untuk mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat pada zamannya dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun incident yang terjadi dilapangan.
6. FishBone / Tulang ikan Diagram
Ini faktor Penyebab Bukan Solusinya
5 Faktor Utama Dalam Diagram Fishbone antar lain:
1. Manusia
2. Metode kerja
3. Lingkungan
4. Mesin / alat
5. Material / bahan
Dalam Menganalisi Masalah ada beberapa langkah
Langkah 1. Menyepakati Pernyataan Masalah
Katagori 6 M Dalam Teori fishbone
1. Machine (mesin atau teknologi),
2. Method (metode atau proses),
3. Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
4. Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power(pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
5. Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
6. Milieu / Mother Nature (lingkungan).
Langkah 2. Mengidentifikasi Kategori-Kategori
· Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”
· setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis.
Langkah 3. Menemukan Sebab-Sebab Potensial Dengan Cara Brainstorming
· Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
· Tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.
· Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis diagonal.
· Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD”
· Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori:
Studi Kasus : Analisis Akar Masalah
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi(Observasi ,Dokumentasi, Interview )
4. Petakan Kronologi kejadian ( Narrative Chronology, Timeline, Time Person Grid.)
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi ( 5 Why’s, Analisis Perubahan , FishBone )
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
---------Terimakasih-------
"Matursuwun"
Tidak ada komentar:
Posting Komentar